Einen Termin bei einem Facharzt zu bekommen ist ja alles andere als leicht.
Die Frage „Können Sie besser Vormittag oder Nachmittag?“, bezieht sich ja meist auf einen Tag, der in etwa 4-8 Monate in der Zukunft liegt.
Wenn es aber wirklich dringend ist, dass muss die ÖGK unter bestimmten Umständen auch einen Wahlarzt zahlen.

OGH: Kostenerstattung für MR-Untersuchung beim Wahlarzt bei unzumutbaren Wartezeiten

Der Oberste Gerichtshof (OGH) hat in seiner Entscheidung vom 18. März 2025 (10 ObS 101/24m) klargestellt, dass Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung für eine MR-Untersuchung bei einem Wahlarzt haben können, wenn die Wartezeiten bei Vertragsinstituten unzumutbar lang sind.

Der Sachverhalt:

Eine Patientin wurde im April 2023 von ihrem Internisten wegen auffälliger Bauchspeicheldrüsenwerte zur MR-Untersuchung überwiesen. Bei den drei radiologischen Vertragsinstituten in Linz hätte sie jedoch erst in zwei bis zweieinhalb Monaten einen Termin bekommen können. Da ihr bekannt war, dass Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse sehr gefährlich sind, suchte sie ein privates Institut auf und erhielt innerhalb von zwei Tagen einen Termin. Die Untersuchung ergab die Notwendigkeit einer Operation, woraufhin die Patientin am nächsten Tag die Notaufnahme eines Krankenhauses aufsuchte. In der Folge wurde ein Pankreaskarzinom diagnostiziert, die Patientin operiert und mit einer Chemotherapie begonnen.

Die Entscheidung des OGH

Der OGH entschied, dass die Patientin Anspruch auf Kostenerstattung nach § 131 Abs 1 ASVG hat, da die Wartezeiten bei den Vertragsinstituten die in der 7. Zusatzvereinbarung zum Gesamtvertrag für CT und MR ab 2017 festgelegten Fristen (20 Arbeitstage, in dringenden Fällen 5 Arbeitstage) überschritten. Die Höhe der Kostenerstattung richtet sich nach dem Vertragstarif, nicht nach dem tatsächlich bezahlten Betrag.

Was bedeutet das für Versicherte?

Wenn Sie eine medizinisch notwendige Untersuchung benötigen und die Wartezeiten bei Vertragsinstituten die vereinbarten Fristen überschreiten, können Sie sich an einen Wahlarzt wenden und haben Anspruch auf Kostenerstattung. Die Erstattung erfolgt jedoch nur bis zur Höhe des Vertragstarifs.

Wichtig: Ein akuter Notfall liegt nur vor, wenn die Untersuchung umgehend erfolgen muss. In solchen Fällen kann eine höhere Kostenerstattung nach § 131 Abs 3 ASVG möglich sein.

Fazit

Diese Entscheidung stärkt die Rechte der Versicherten und stellt sicher, dass medizinisch notwendige Untersuchungen zeitnah erfolgen können. Die Kostenerstattung ist allerdings auf den Vertragstarif begrenzt.

Link zur Entscheidung: OGH 10 ObS 101/24m